姓  名

性 别

出生日期（年-月-日）

本人近期

1寸彩照

身份证号（18位或15位）

民族

□汉族        □少数民族

文化程度

□小学 □初中 □高中 □大专 □本科 □硕士 □博士

健康状况

□良好□一般□不好

指导类型

□组织管理 □技能指导

人员构成

□专职社会体育工作者□体育教师□非在职教练员□业余兼职人员□其它

所在体育组织及职务

所在         市          区（县）        街道

所在地区

□城市     □农村

家庭住址

邮政编码

移动电话

个人电子邮箱

从哪年开始从事社会体育指导工作（如，1998）

指导体育项目名称

现有技术等级称号授予时间（年-月-日）

授予部门名称

曾于何时何单位获等级运动员、裁判员称号，获聘为何等级教练员、体育教师职务

从事社会体育工作的经历与主要业绩（可附页）

本人签字：          

所在单位或体

育组织名称

单 位 地 址

单位联系电话

邮编

县（市、区）级体育部门或组织推荐意见：

（单位盖章）        

年   月    日      

设区市级体育部门或组织推荐意见：

（单位盖章）        

年   月    日        

评审委员会名称

评审意见：

评审专家签字：                       

评审委员会主任签字：                       

年   月   日       

批准部门名称

批准意见：

（盖 章）         

年   月   日